........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd Rejonowy ........................
... Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. ........................
..-... ........................ 

Wnioskodawczyni: ........................
ul. ........................
..-... ........................
PESEL ........................
reprezentowana przez ........................

Uczestnik: ........................
ul. ........................
..-... ........................
PESEL ........................

WNIOSEK
O POZBAWIENIE WŁADZY RODZICIELSKIEJ

W imieniu własnym wnoszę o pozbawienie władzy rodzicielskiej Uczestnika nad małoletnim ........................ PESEL ........................ 
Jednocześnie wnoszę o dopuszczenie dowodów z:
1)	zeznań ........................ (adres: ........................) na okoliczność nieprawidłowego zachowania Uczestnika wobec małoletniego;
2)	odpisu aktu urodzenia ........................ na okoliczność ojcostwa Uczestnika względem małoletniego;
3)	odpisu aktu małżeństwa na okoliczność zawarcia małżeństwa pomiędzy Wnioskodawczynią a Uczestnikiem;
4)	odpisu wyroku Sądu z dnia ........................ wraz z klauzulą prawomocności na okoliczność popełnienia przestępstwa znęcania się przez Uczestnika względem małoletniego.

Uzasadnienie

Uczestnik ........................ jest ojcem małoletniego ........................ Uczestnik został skazany za przestępstwo znęcania się nad małoletnim w formie psychicznej. 
W ocenie Wnioskodawczyni skazanie uczestnika bezpośrednio świadczy, że Uczestnik nadużywa władzy rodzicielskiej. 

Mając powyższe na uwadze, wnoszę o uwzględnienie niniejszego powództwa.

................................................
(własnoręczny podpis)

Załączniki:
– odpis pozwu wraz z wszystkimi załącznikami;
– odpis aktu urodzenia;
– odpis aktu małżeństwa;
– odpis wyroku Sądu z dnia ........................ wraz z klauzulą prawomocności.