........................ (miejscowość), ........................ (data)

........................ (imię, nazwisko i adres zawiadamiającego)

Prokuratura ........................
ul. ........................
..-... ........................

ZAWIADOMIENIE
O MOŻLIWOŚCI POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA

Niniejszym zawiadamiam o możliwości popełnienia przestępstwa molestowania małoletniego ........................ (dane personalne) przez jego matkę ........................ (dane personalne), na którego ciele zauważyłem wiele siniaków powstałych w wyniku molestowania seksualnego.

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)