........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
... Wydział Karny
ul. ........................
..-... ........................ 

oskarżony ........................ (imię i nazwisko)

sygn. akt ........................

WNIOSEK 
O USTANOWIENIE OBROŃCY Z URZĘDU

Niniejszym ja ........................ (dane oskarżonego) oskarżony w sprawie karnej przed Sądem ........................ (sygn. akt ........................) wnoszę o przyznanie mi adwokata z urzędu z uwagi na to, że w przeszłości leczyłem się w szpitalu psychiatrycznym.

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)

Zał. ........................