........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
... Wydział Karny
ul. ........................
..-... ........................ 

pokrzywdzona ........................ (imię i nazwisko)

sygn. akt ........................

WNIOSEK
O ORZECZENIE OBOWIĄZKU POWSTRZYMANIA SIĘ OD KONTAKTOWANIA SIĘ Z POKRZYWDZONYM

Niniejszym jako pokrzywdzona działająca w charakterze oskarżyciela posiłkowego w sprawie karnej przed Sądem ........................ (sygn. akt ........................) wnoszę o orzeczenie wobec oskarżonego obowiązku powstrzymywania się od kontaktowania się ze mną. 

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)