........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
... Wydział Karny
ul. ........................
..-... ........................ 

pokrzywdzona ........................ (imię i nazwisko)

sygn. akt ........................

WNIOSEK 
O SKIEROWANIE SPRAWY DO INSTYTUCJI LUB OSOBY DO TEGO UPRAWNIONEJ W CELU PRZEPROWADZENIA POSTĘPOWANIA MEDIACYJNEGO

Niniejszym ja ........................ (dane pokrzywdzonej) pokrzywdzona w sprawie karnej przed Sądem ........................ (sygn. akt ........................) wnoszę o skierowanie sprawy do instytucji lub osoby do tego uprawnionej w celu przeprowadzenia postępowania mediacyjnego między mną a oskarżonym.

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)