........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
... Wydział Karny
ul. ........................
..-... ........................ 

organizacja społeczna
 ........................ (nazwa, adres, numer rejestrowy)

sygn. akt ........................

WNIOSEK DOWODOWY ORGANIZACJI SPOŁECZNEJ

Niniejszym ........................ (dane organizacji społecznej) jako organizacja społeczna w sprawie karnej przed Sądem ........................ (sygn. akt ........................) wnosi o przeprowadzenie dowodu z przesłuchania świadka ........................ (dane świadka) na okoliczność przyczyn powstania obrażeń pokrzywdzonej w okresie ........................ 

................................................
(własnoręczny podpis)