(nagłówek kancelarii) ........................
........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
ul. ........................
..-... ........................
 
pokrzywdzony ........................ (imię i nazwisko)
sygn. akt ........................

WNIOSEK 
O ZAWIADAMIANIE POKRZYWDZONEGO O ZWOLNIENIU SKAZANEGO Z ZAKŁADU KARNEGO PO ODBYCIU KARY

Niniejszym w imieniu własnym ........................ wnoszę o niezwłoczne zawiadamianie mnie o zwolnieniu skazanego z zakładu karnego po odbyciu kary, o ucieczce skazanego z zakładu karnego, a także o wydaniu decyzji o udzieleniu skazanemu:
1) przepustki, o której mowa w art. 91 pkt 7 i art. 92 pkt 9 k.k.w.;
2) czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego bez dozoru lub bez konwoju funkcjonariusza Służby Więziennej albo asysty innej osoby godnej zaufania, o którym mowa w art. 138 § 1 pkt 7 lub 8, art. 141a § 1, art. 165 § 2 oraz art. 234 § 2 k.k.w.;
3) przerwy w wykonaniu kary;
4) warunkowego zwolnienia.

................................................
(własnoręczny podpis)