Załącznik nr … do polityki ochrony danych osobowych z dnia ........................ 

........................ (miejscowość), ........................ (data)

UPOWAŻNIENIE
DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
W RAMACH PROGRAMU PRZECIWDZIAŁANIA PRZEMOCY DOMOWEJ ........................

Niniejszym upoważniam ........................ do wyłącznie indywidualnego i służbowego przetwarzania danych osobowych – zgodnie z prawem powszechnie obowiązującym, jak również przyjętą polityką ochrony danych osobowych z dnia ........................ wraz z załącznikami – z zachowaniem tajemnicy poprzez ........................
Niniejsze upoważnienie jest ważne od ........................ do ........................, z zastrzeżeniem, że upoważnienie może być odwołane, w szczególności w następujących przypadkach: 
– w przypadku zakończenia pełnienia funkcji;
– w przypadku naruszenia danych osobowych;
– w przypadku podjęcia decyzji o cofnięciu upoważnienia przez administratora.

................................................
(własnoręczny podpis)