........................ (miejscowość), ........................ (data)

........................ (imię, nazwisko i adres wnioskodawcy) 

Prokuratura ........................
ul. ........................
..-... ........................

znak ........................ 

WNIOSEK
O WYKONANIE BADANIA LEKARSKIEGO

Niniejszym w imieniu własnym wnoszę o zlecenia wykonania nieodpłatnego badania lekarskiego określającego przyczyny i rodzaj uszkodzeń mojego ciała po pobiciu mnie przez ........................ w dniu ........................ 
Jednocześnie wnoszę o wydanie stosownego zaświadczenia.

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)