........................ (miejscowość), ........................ (data)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Ja, niżej podpisany ........................ wyrażam bezpłatną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci ........................ przez ........................ w celu uczestniczenia przeze mnie w szkoleniu dotyczącym przeciwdziałania przemocy domowej ........................
Jednocześnie oświadczam, że otrzymałem i zapoznałem się z informacją od administratora o przetwarzaniu moich danych osobowych.

................................................
(własnoręczny podpis)