........................ (miejscowość), ........................ (data)

........................ (imię, nazwisko, adres wnioskodawcy) 

........................ (nazwa i adres organu) 

WNIOSEK
O UDZIELENIE POMOCY SPOŁECZNEJ W FORMIE NIEPIENIĘŻNEJ
W POSTACI PORADNICTWA SPECJALISTYCZNEGO

Niniejszym w imieniu własnym jako ofiara przemocy domowej w bardzo trudnej sytuacji materialnej wnoszę o udzielenie mi pomocy społecznej w formie niepieniężnej w postaci poradnictwa specjalistycznego, tj. pomocy psychologa.

Uzasadnienie

(........................)

Wobec powyższego wnoszę jak na wstępie. 

................................................
(własnoręczny podpis)

Załączniki:
– odpis wyroku Sądu ........................ z dnia ........................ (sygn. akt ........................) wraz z klauzulą prawomocności;
– zaświadczenie o zarobkach.