........................ (miejscowość), ........................ (data)

Sąd ........................
... Wydział Cywilny
ul. ........................
..-... ........................ 

Powód: ........................
ul. ........................
..-... ........................
PESEL ........................
reprezentowany przez ........................

Pozwany: ........................
ul. ........................
..-... ........................
PESEL ........................

Wartość przedmiotu sporu ........................ zł

POZEW O ZAPŁATĘ

W imieniu własnym wnoszę o:
1)	zasądzenie tytułem zadośćuczynienia od Pozwanego na rzecz Powoda ........................ kwoty ........................ zł (słownie: ........................ złotych);
2)	zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych;
3)	przeprowadzenie dowodów z:
a)	zeznań świadka ........................ (adres: ........................) na okoliczność doznanego przez powoda cierpienia w wyniku popełnienia przestępstwa przez pozwanego;
b)	dokumentów wyroku Sąd z dnia ........................ wraz z klauzulą prawomocności na okoliczność popełnienia przestępstwa przez Pozwanego wobec Powoda.

Uzasadnienie

W okresie ........................ doszło do znęcania się fizycznego i psychicznego ........................ nad ........................ Wobec sprawcy (Pozwanego w niniejszym postępowaniu) został wydany w dniu ........................ prawomocny wyrok przez Sąd Rejonowy ........................ (sygn. akt ........................), którym uznano jego winę i warunkowo umorzono postępowanie karne. W wyniku znęcania się Powód doznał m.in. wieloodłamkowego złamania kości promieniowej lewej, złamania dalszej nasady kości promieniowej lewej skutkujące naruszeniem czynności ciała na okres powyżej 7 dni. 
W wyroku tym nałożono na Pozwanego obowiązek częściowego naprawienia szkody w kwocie ........................ zł. Jednakże z uwagi na doznane cierpienie Powoda powstałe w wyniku złożonego złamania, długotrwałego leczenia i odczuwany ból kwota ta nie ma charakteru wyczerpującego. W związku z tym Powód żąda dodatkowej kwoty ........................ zł z tytułu doznanego cierpienia.
Mając na względzie powyższe, wnoszę jak na wstępie.

................................................
(własnoręczny podpis)

Załączniki:
– odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej;
– dowód uiszczenia opłaty od zawezwania;
– kopia wyroku Sądu Rejonowego ........................ wraz z uzasadnieniem i klauzulą prawomocności.